洞察安全管理底层逻辑 构建“四位一体”本质安全架构 | 领导干部上课 党员书记讲座第五十期

为深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产系列重要讲话精神，夯实安全生产管理基础，从根本上消除事故隐患，高效推进本质安全管理体系建设，3月25日，吉塔内煤业公司党委开展本质安全管理体系培训，党委书记、董事长李刚作题为《洞察安全管理底层逻辑，构建安全管理体系》的讲话。党委书记、董事长李刚作题为《洞察安全管理底层逻辑，构建“四位一体”本质安全架构》的讲座，各单位领导班子成员、中层干部、安全员等60余人参加了培训。

培训中，李刚围绕“海因里希定律”、“安全事故死亡不可推翻的定律”、“按底层逻辑重构四位一体本质安全架构”、“提升心态安全模式，升级安全管理操作系统”等内容进行了讲解。

李刚指出，企业要从根本上消除事故隐患，有效预防和遏制重特大生产安全事故，核心是要从安全管理工作的复杂性、走向简单之路，简化复杂， 寻找深入研究安全管理的底层逻辑，重塑安全管理的心智模型，重置安全管理的操作系统，构建本质安全管理体系，对症下药，重在治本，实现系统本质安全。

海因里希定律，又称“海因里希安全定律”、“事故三角”或“海因定律”，是美国著名安全工程师赫伯特·威廉·海因里希提出的一套工业事故预防理论。

李刚说，海因里希定律揭示了金字塔结构用1：29：300：1000比例模型对事故进行模拟，重大事故是量变积累后质变的结果，大量未被注意的小问题最终可能导致灾难性的后果。在进行同一项活动时发生无数次事故，必然会导致重大人员伤亡的发生。要防止重大事故的发生，必须减少和消除无害事故，要注意事故的最初迹象和未遂事故，否则最终会酿成重大灾难。海因里希定律反映了事故因果链理论工伤事故的发生、发展过程被描述为一系列具有一定因果关系的事件的发生过程，这表明我们首先要预防为主，减少事故未遂和隐患（金字塔底层），防止重大事故发生，而不是只注重结果。二是事故的连锁反应事故的发生往往是由一系列因素（如人的不安全行为、不安全条件、管理缺陷等）引发的，堵住任何一个环节都可以避免事故的发生。第三，量变到质变。小隐患的积累会突破安全门槛，最终导致质变（重大事故）四是安全事故可防可控。有了扎实的管理才有可能杜绝事故发生，有了方法论，而不是杂乱无章、不见踪影。按照海因里希统计定律，强调切实加强隐患排查、风险预警和主动干预，而不是事后追责，就完全有可能预防和控制事故的发生。只要运用科学理念、科学方法，真抓实干，真抓实干，全面加强安全管理，切实提升安全管理水平，从隐患的发现和管理，特别是金字塔底层的隐患的显著消除，按照因果关联的逻辑，逐级向上，各个层级显著减少，顶层趋于接近于零。

李刚表示事故是事故中的必然事件在安全生产领域，事故可能看似偶然，或者从统计角度看，企业突然发生了安全事故，事件的发生很突然，看似偶然。但对于具体的事故来说，它却是必然事件。我们按照事故发生的机理，环环相扣，这个事件必然会发生，事故发生只是时间早晚的问题。事故的背后，往往有很多隐患的积累，是从量变到质变的结果。企业中存在的隐患越多，存在的时间越长，在这种环境下，人或物在受到辐射伤害作用的时间越长，受到伤害的几率就越大，积累起来的事故概率也就越大，最终导致事故的发生成为必然。在常识安全方面，未消除或未受控制的危险源包括物理缺陷、管理方面的差距、感知风险（认知偏差），这些危险源具有可叠加性，动态变化劣化，不可逆，有机会窗口。当产品达到系统容错阈值（100%）时，必然会发生事故。这就是不容置疑的“意外死亡定律”！

安全管理的底层逻辑是，安全隐患在现场，风险在一线，事故预防的主体或者抓手当然也在一线，在风险识别和风险防控上。立足“本质安全”抓好“本质安全”一、找到安全管理的底层逻辑，化繁为简。加强一线风险防控是安全管理的本质。安全的本质是控制风险、预防事故。控制风险、预防事故，事故发生在现场，风险在一线，所以我们的重点应该放在风险识别和风险防控上。风险识别和防控的主要作用是现场的一线人员，这样我们就找到了安全管理的一个底层逻辑。也就是说，不管我们的管理体系有多复杂，不管公司的组织架构有多复杂，最终我们所有的努力都是为了加强现场一线的风险防控，这才是安全管理的本质，这才是安全管理的底层逻辑。所以，我们大家的共同努力就是加强一线人员对风险识别，以及风险防控的意识和能力。这里面还有另外一个逻辑。高层的能力和实力很强，可能一步步衰减，也可能基层一线员工不强，但反过来，基层一线员工的意识和能力强，中高层的意识和能力就一定强！

以“安全本质”为抓手构建“本质安全”以及在“无人安全、提效降险、隔离危险”原则下本质安全外延的进一步拓展，都是把重点和落脚点放在基层一线的风险管控、事故预防和系统性本质安全建设上，是一种安全理念，是一个不断升华和迭代的动态过程，第一级本质安全源于本质安全设计建立，第二级本质安全是通过对运行过程的不断优化和改进，对本质安全治理的源头进行运用。

本质安全包含四个维度，第一是人的本质安全。核心理念主要体现在内在驱动、能力本位、习惯养成、动态适应四个方面，实现路径是安全教育培训、行为模式优化、安全文化渗透。第二是物联网的本质安全。核心点为隐患消除设计、危险物质替代、流程简化、设置安全缓冲区、防哑元设计、提前预警、标准化作业、双保险、全生命周期管理、人人都是安全员、能量管控、状态稳定、新技术迭代、本质安全供应链。三是作业环境本质安全。核心点主要有无害化替代、工艺简化、空间优化设计、环境温湿度及光照条件达标、人机交互优化等。四是管理体系的本质安全。核心理念是重构顶层设计，建立安全及各专业治理架构，建立根源追溯管理机制，推进过程本质安全化，风险智能化管理，推动安全文化培育。

李刚强调，一是各级领导要按照安全等级心智模型进行管理，从低到高分为危险的非安全人、依赖性安全人、自律性安全人、本质性安全人四类，做好准确分类，然后按照安全等级，配置不同的精力和管理资源进行管理，精准施策，特别是把控好“关键少数”高危分子，在一定程度上实现人安管理由粗暴管理向精细化管理的转变。二是转变安全管理思维模式，升级安全管理操作系统，从简单单一的严格控制和惩罚模式，转向系统思考、风险预测、文化塑造和持续改进的模式，将安全理念融入组织、企业管理和个人思维行为的底层逻辑。拥有“安全-业务”一体化思维在抓安全工作中，必须把安全工作与业务工作一起规划、一起布局、一起检查监督、一起考核、一起考核奖励。必须摒弃安全就是安全、业务就是业务、两层皮、两码事的观念，因为安全事故是在业务过程中发生的，安全工作与业务工作必须做到“五个同时”；从被动思维变为主动思维，被动的安全管理，管理不会深入，无系统、不及时，就容易出现安全事故！安全事故随处可见，局限于被动，就容易进入恶性循环。主动的安全管理，就会主动学习、主动改进、主动思考、主动筹划，安全管理工作也会深入、系统、及时，就会营造安全稳定的局面，进入持续改进的良性循环；从个人到系统的思考、安全管理是一个系统工程，管好局部，管好个别都不能保证整个系统不出问题，不发生事故，只有管好整体，只有管好整体、管好系统、管好全局，才能不发生事故。因此，安全管理应从人、机、料、法、环、全要素考虑和控制，建立从个体到班组到组织的本质安全思想，个体也要从个人的安全观念、安全意识培养到安全操作习惯再到良好习惯的固化，班组也要创建标准化流程、标准化操作，组织要考虑建立组织整体的本质安全体系；不断改进和提高思维安全管理从来不是速成的，而是一个系统工程。安全管理从来不是一蹴而就的，而是要秉持持续改进和优化的思维，持续改进，持续提升，不断从外部制约因素转化为安全管理的内在逻辑，以领导为主导，层层向下渗透管理，对标找差异强化，“认知提升-行为强化-系统反馈提升”！良性循环；拥有PDCA闭环管理五大思维摒弃“发现问题-做出批评-提出工作要求”、没有后续跟进的管理习惯，养成“发现问题-进行标杆管理-分析原因-制定针对性措施-明确措施-落实措施-评估措施效果”的闭环管理模式，形成安全生产管理的习惯，只有这样，安全生产管理的效果才能得到保证。

管理体系本质安全与人、物、作业环境本质安全形成“四位一体”的本质安全结构，技术、制度、管理、文化深度融合，在源头植入安全基因，以安全治理和生态建设的理念重新构建安全管理“操作系统”，实现安全管理从“被动防御”到“主动免疫”的跨越、从“合规安全”到“主动免疫”的跨越，实现安全管理从“被动防御”到“主动免疫”的跨越、从“合规安全”到“卓越安全”的跨越。